Leukémie I.

Přinášíme článek, který Vám má pomoci lépe porozumět leukémii, lépe řečeno leukémiím. Chceme odpovědět na hlavní otázky, ať již se týkají povahy těchto nemocí, způsobu vyšetřování, stanovení diagnózy, strategie léčby i způsobu života po ukončení léčení. Nemůžeme doporučit nejlepší léčbu. Tu musí stanovit lékařský tým po zvážení všech důležitých faktorů – druhu leukémie, zvláštních rysů nemoci, které se liší od nemocného k nemocnému, věku pacienta a dalších nemocí, kterými trpí.

Krvetvorba

Při narození se krvinky tvoří v kostní dřeni, která vyplňuje duté kosti těla. Od 5. až 7. roku se začíná krvetvorná (˝červená˝) kostní dřeň postupně nahrazovat tukovou (˝žlutou˝) kostní dření. Červená kostní dřeň obsahuje mnoho krvinek v různém stupni vyzrávání a málo podpůrné pojivové tkáně a tuku. Žlutá kostní dřeň obsahuje téměř pouze tukové buňky a podpůrnou pojivovou tkáň. Hmotnost kostní dřeně je asi 1,5 kg, tedy asi tolik, kolik váží játra. U staršího člověka je červená (krvetvorná) kostní dřeň omezena na páteř a části dlouhých kostí v blízkosti páteře.
V krvetvorné kostní dřeni jsou kmenové krvetvorné buňky, které se nazývají pluripotentní, což zde znamená, že z nich mohou vzniknout jednak shodné kmenové buňky, jednak tzv. ˝zadané˝ buňky, které jsou výchozími buňkami pro buněčné linie, na jejichž konci jsou jednotlivé ˝zralé˝ krvinky, které jsou již schopny plnit své specializované funkce v krvi a ve tkáních, např. přenos kyslíku, ničení proniklých mikrobů, tvorba látek důležitých pro fungování imunitního systému. Postupná přeměna nezralých krvinek ve zralé se jmenuje diferenciace, protože vzniklé krvinky jednotlivých buněčných linií se od sebe při prohlížení mikroskopem zřetelně liší. V kostní dřeni tedy vedle sebe nacházíme krevní buňky různých linií a různého stupně vyzrávání.

Co je to leukémie?

Nejstručněji řečeno – je to nádorová choroba krvetvorby. Její příznaky byly známy již v době starověkého lékaře Hippokrata (asi 460 – 370 př. Kr.), avšak jako nemoc je popsána až v letech 1839 – 1845, kdy již bylo možné klinické vyšetření doplnit mikroskopickým vyšetřením krve.
Dnes víme, že leukémie představují nesourodou skupinu nádorových chorob, u nichž nádorové bujení vychází z nezralé (pluripotentní) buňky krvetvorby. Tato jediná nádorově zvrhlá krevní buňka se začne bezuzdně rozmnožovat, poškozuje a nakonec zatlačuje buňky normální krvetvorby, využívá možnosti rozsevu krevní cestou a zaplavuje různé orgány organismu. Leukémie jsou poměrně vzácné. V ČR se jich odhalí ročně méně než 1000, což odpovídá asi 1,7% všech nově zjištěných zhoubných nádorů.

Dříve se leukémie dělily na akutní - rychle probíhající a zpravidla špatně končící – a chronické – probíhající pomaleji a s lepší vyhlídkou do budoucna. Toto dělení je dnes již nedostačující a je doplněno dalšími hledisky (vzhled buněk v mikroskopu, rozdíly při barvení speciálními barvivy, imunologické vlastnosti, obsah určitých enzymů v buňce a další). Přesto hrubého dělení na akutní a chronické leukémie užíváme dodnes.

Akutní leukémie

Akutní leukémie je vážné onemocnění a je nezbytné je urychleně intenzivně léčit. Bez léčby by 90 % nemocných zemřelo do 6 měsíců. Způsob léčby se však může i značně lišit, protože záleží na jejím typu. Pro dělení akutních leukémií podle jednotlivých typů se používá tzv. klasifikace FAB (francouzsko-americko-britské), která dělí akutní leukémie podle mikroskopického nálezu na 10 hlavních typů. Typů akutní leukémie je tolik, protože i nádorově zvrhlá pluripotentní buňka má schopnosti se diferencovat (ovšem chorobně) směrem jednotlivých linií krvetvorných buněk. Platí, že čím jsou tyto buňky diferencovanější (zralejší), tím je i průběh akutní leukémie příznivější.

Jak vznikají akutní leukémie?
Přesnou příčinu zatím neznáme. Známe však některé vlivy, které ke vzniku akutní leukémie přispívají. Z vrozených vlivů je to např. tzv. Downův syndrom (mongolismus), z určitých krevních nemocí např. myelodysplastický syndrom (viz dále) a aplastická anémie (trvalá méněcennost krvetvorby). Ze zevních vlivů je to radioaktivní záření (po výbuchu atomové bomby, havárie atomového reaktoru), některé jedovaté látky (benzen) nebo snad i vysoké dávky některých léků. Podezírá se E-B virus, jistý je vliv viru HTLV-1 (způsobuje u dospělých leukémii dospělých z T – lymfocytů).

Výskyt akutních leukémií
Tyto nemoci postihují všechny věkové skupiny. Jsou častější u mužů než u žen. U nejmladších dětí převažuje lymfoblastový typ, u starších dětí a dospívajících myeloblastový (nelymfoblastový) typ.

• Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)
  Jaké jsou příznaky a jak lékař stanoví diagnózu?
  Nemoc začíná náhle a projevuje se bledostí, malátností, rychlým hubnutím a bolestmi kloubů. Lékař nemocného musí pečlivě celkově vyšetřit, protože podobné příznaky má např. i infekční mononukleóza, infekce cytomegalovirem a i jiné typy leukémie. Zásadní význam má speciální vyšetření krve.

  Léčení
  Cílem léčení je odstranění leukemických buněk nejen z krve a kostní dřeně, ale i z dalších tkání, kam se krví dostaly. Značně ohroženy jsou i mozkové blány (to je zvláštnost lymfoblastických leukémií – postiženy jsou asi u poloviny nemocných), což vyžaduje speciální léčení.
  Základem léčení je chemoterapie. Po tzv. indukční léčbě (zničí maximum leukemických buněk) následuje vždy tzv. konsolidační léčba (zajišťuje výsledek dosažený indukční léčbou). Při postižení mozkových blan se užije buď chemoterapie aplikované do míšního kanálu nebo i ozáření lebky. Léčení mužů středního a vyššího věku je složité a obtížné. Následuje udržovací léčba (chemoterapie), podávaná jednou měsíčně i po 2 roky. Dosáhne-li se ˝hematologické remise˝, znamená to, že krevní obraz je normální a v kostní dřeni je méně než 5% blastických buněk. Nemoc se může vrátit (relaps nemoci): leukemické buňky se mohou objevit v krvi, v centrálním nervovém systému nebo ve varlatech. Pravidelné kontroly u lékaře jsou nutné.

• Akutní myeloidní leukémie (AML)
  Jaké jsou příznaky a jak lékař stanoví diagnózu?
  Nemoc se projevuje bledostí, malátností, dušností, krvácivými projevy a vřídky v ústech (často vysloví podezření na krevní chorobu zubní lékař) nebo hnisavými změnami na kůži. Objeví se zvýšené teploty a hubnutí, často bolí klouby. Nemoc postihuje hlavně osoby středního a vyššího až vysokého věku.
  Lékař nemocného celkově vyšetří a odebere krev na speciální laboratorní vyšetření. Využívá se i imunologického vyšetření a chromosomální analýzy.

  Léčení
  Hlavním způsobem léčby je chemoterapie, při níže se ovšem používá jiných cytostatik než u ALL. Strategie je podobná – po indukční léčbě následuje konsolidační léčba. Existuje řada léčebných protokolů (programů) a podle výsledků výzkumu ve světě se objevují další. U mladších nemocných (zpravidla pod 40 let) existuje v současné sobě velmi účinná metoda, jak zbavit tělo leukemických buněk – vysokou dávkou radioterapie a chemoterapie se prakticky zlikviduje dřeňová krvetvorba a nahradí se částí (štěpem) kostní dřeně zdravého vhodného (˝kompatibilního˝) dárce. Nejlepší výsledky má tato transplantace, provede-li se během první remise (účinného utlumení) leukémie, avšak někdy je možno se o ni pokusit i během 2. nebo 3. remise. U starých nemocných je tato agresivní léčebná metoda zatížena značným rizikem vzhledem k častým dalším nemocem starého člověka. Po úspěšné transplantaci je vyhlídka na dlouhodobou remisi 2,5krát větší než po chemoterapii.

Chronické leukémie

Hlavními představiteli je chronická lymfatická leukémie a chronická myeloidní leukémie.

• Chronická lymfatická leukémie (CLL)
  Vzniká nádorovou přeměnou jediného B – lymfocytu. Postupně se tyto lymfocyty, které mají dlouhou životnost, hromadí v krvi a kostní dřeni, později vyplňují i slezinu a lymfatické uzliny. Je to nemoc vyššího věku (starších 40 let), u mužů je 2krát častější než u žen. CLL představuje téměř celou čtvrtinu všech leukémií. Vysoký počet lymfocytů zde nepřispívá k lepší imunitě, naopak pro svou imunitní méněcennost jsou tyto lymfocyty jednou z příčin zvýšeného počtu infekčních komplikací.

  Jaké jsou příznaky a jak lékař stanoví diagnózu?
  Začátek CLL je nenápadný – zvyšuje se únavnost, hromadí se infekční nemoci dýchacích cest, objevuje se nechutenství a tlak v nadbřišku. Mohou se zvětšit lymfatické uzliny (na krku, v podpaží – někdy narostou i do velikosti tenisového míčku). Lékař zjistí zvětšení uzlin, sleziny, někdy i slinných žláz. V krevním obrazu se objeví výrazně vyšší počet lymfocytů. Zjistí-li se pokles i červených krvinek a krevních destiček, je podezření, že došlo k pokročilé infiltraci kostní dřeně leukemickými lymfocyty.

  Léčení
  Cílem léčení je zmenšit počet leukemických lymfocytů a tím zlepšit normální funkci kostní dřeně. Intenzita léčby závisí na stadiu nemoci.
  Hlavním způsobem léčby je chemoterapie a z počátku (I. a II. stadium) stačí léky. Podle vývoje nemoci je někdy třeba přistoupit k omezenému ozáření (zvětšených lymfatických uzlin, sleziny), odnětí sleziny, leukoferéze (vyplavení lymfocytů z krve) nebo ke krevním převodům. Nemoc může trvat dlouhá léta (záleží na stadiu) a může se i zlepšovat.

• Chronická myeloidní leukémie (CML)
  Vzniká nádorovou přeměnou kmenové pluripotentní buňky, jejímž důsledkem je ohromné zmnožení nezralých i zralých krevních buněk v kostní dřeni, krvi i v řadě tkání. Není vzácná, zahrnuje asi 15% všech leukémií a nejčastěji se vyskytuje u osob středního a vyššího věku (25 – 60 let), častěji u mužů, ale v posledních letech se rozdíl mezi muži a ženami stírá.
  Rizikovými faktory je radioaktivní záření (vznikala řadu let po výbuchu atomové bomby), z jedovatých látek benzen ( při každodenní manipulaci po řadu let). Průběh nemoci není jednotný.

  Jaké jsou příznaky a jak lékař stanoví diagnózu?
  První příznaky jsou zcela nenápadné a u 10 % postižených je podezření vysloveno při běžném vyšetření nebo při hodnocení krevního obrazu, vyžádaného ze zcela jiného důvodu. Nemocný je unavený, potí se, hubne, někdy má pocit tlaku v břiše a bolí ho kosti a klouby. Dosti často bývá časným příznakem bolestivost hrudní kosti na tlak.
  Lékař zjistí zvýšenou teplotu, zvětšení sleziny (někdy značné) a jater. Typický je laboratorní nález: rozpočet bílých krvinek v krevním obrazu – při první pohledu připomíná nátěr kostní dřeně, protože obsahuje pestrou řadu mladších a mladých bílých krvinek, které se v krvi normálně nevyskytují. Celkový počet červených krvinek je menší, ovšem počet bílých krvinek je až 20krát vyšší než normálně a počet krevních destiček je rovněž několikanásobně zvýšen. Jsou i další laboratorní odchylky v krvi.
  Průběh nemoci může být značně rozdílný. Může být chronický, to znamená, že nemocný je při systematickém sledování stabilizován a nemá větší potíže celá léta. Vzácně ovšem může vzniknout hyperakutní forma nemoci (tzv. fáze blastické transformace nebo krize), podobná akutní leukémii, často spojená s necitlivostí na dosud podávaná cytostatika, která se objeví náhle, zcela nečekaně a zdravotní stav nemocného se nezadržitelně zhoršuje. Třetí formou je postupné zhoršování dosud stabilizované chronické fáze nemoci, kdy klesá účinnost dosud plně účinné léčby a nemoc se posunuje k akutní blastické krizi (tzv. akcelerovaná fáze), která vyžaduje zásadní změnu léčby.
  Sledování a léčení CML vyžaduje specializované pracoviště se zkušenými odborníky a s nezbytnými přístrojovými a laboratorními vyšetřovacími možnostmi.

  Léčení
  V chronické fázi nemoci se úspěšně používá chemoterapie. Obvykle se přerušuje, poklesne-li počet bílých krvinek na danou mez. Sníží se počet nádorových buněk, což vede k zmenšení sleziny, mizí bolesti kostí, zlepší se chudokrevnost, sníží se nadměrný počet krevních destiček. Je-li třeba rychle snížit velké množství nádorových buněk, využívá se leukoferéza, kdy se pomocí speciální odstředivky odstraňují bílé krvinky z krve. Významný pokrok v léčení CML představuje transplantace zdravé kostní dřeně od dárce, který je pro organismus nemocného imunologicky přijatelný (˝kompatibilní˝). Před přenosem kostní dřeně musí být ovšem pomocí ozáření a chemoterapie zničena nádorově změněná kostní dřeň nemocného a po přenosu dřeně musí být po dlouhou dobu tlumena imunita příjemce, aby se nerozvinula obávaná reakce štěpu proti hostiteli (příjemce). Jde o velmi náročný výkon, který mohou provádět jen špičková specializovaná pracoviště. Lze užívat lék, který působí zcela unikátním mechanismem účinku. Nejedná se o cytostatikum, ale o lék, který cíleně vyhledává porušenou bílkovinu bcr-abl v leukemických buňkách. Tuto bílkovinu deaktivuje a ruší její zhoubné působení.

Pokračování: nežádoucí účinky léčby, očekávání a změna života léčeného.

Zdroj: informační brožura o Leukémii – autoři: Prof. MUDr. Evžen Skala, CSc. a Prof. MUDr. Václav Tošovský, DrSc., Foto: Internet